VALIKKO
Asiakkaalle > Asiakas- ja potilastiedot

Asiakas- ja potilastiedot

Asiakas- ja hoitosuhteen alkaessa asiakkaalle kerrotaan,

  • mihin hänen antamiaan tietoja käytetään
  • mistä muualta häntä koskevia tietoja hankitaan
  • mihin ne talletetaan
  • kenelle ja millä ehdoin tietoja luovutetaan.

Asiakkaalla ja potilaalla on oikeus

  • tutustua hänestä talletettuihin tietoihin ja
  • pyytää virheellisten tietojen korjaamista.

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakirjat ja niissä olevat tiedot ovat salassapidettäviä.

Asiakirjoja ja niissä olevia tietoja ei luovuteta sivullisille, jollei asianosainen ole antanut siihen suostumusta.

Potilasasiakirjat

Potilasasiakirjoilla tarkoitetaan potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettäviä, hoitopaikassa laadittuja tai sinne saapuneita asiakirjoja tai teknisiä tallenteita, jotka sisältävät potilaan terveydentilaa koskevia tietoja tai muita henkilökohtaisia tietoja.

Lääkärin, sairaanhoitajan ja muun terveydenhuollon ammattihenkilön merkinnät potilaan tai asukkaan hoidosta ovat potilasasiakirjoja riippumatta siitä, missä organisaatiossa potilasta tai asiakasta hoidetaan. Näin ollen terveydenhuoltohenkilöstö laatii potilasasiakirjoja myös sosiaalihuollon laitoksessa. Potilasasiakirja-asetuksen 17 § mukaan jokaisesta hoitojaksosta on laadittava loppulausunto. Se sisältää yhteenvedon annetusta hoidosta ja yksityiskohtaiset ohjeet seurannasta ja jatkohoidosta.Edellä mainitun seikan takia loppulausunnon potilaasta laatii lääkäri.

Potilasasiakirjat on tarkoitettu ennen kaikkea tukemaan potilaan hyvää hoitoa. Niihin on merkittävä hyvän hoidon suunnittelun, järjestämisen, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset ja laajuudeltaan riittävät tiedot selkeästi ja ymmärrettävästi. Potilasasiakirjoihin on tehtävä merkinnät jokaisesta potilaan palvelutapahtumasta, esimerkiksi avohoitokäynnistä. Osastohoidossa olevasta potilaasta on tehtävä merkinnät hänen tilansa muutoksista, hänelle tehdyistä tutkimuksista ja hänelle annetusta hoidosta. Lisäksi potilaasta tehdään osana potilaskertomusta hoitojaksokohtaisesti päivittäin merkinnät hänen tilaansa liittyvistä huomioista, hoitotoimista ja vastaavista seikoista.

Potilasasiakirjat ovat tärkeitä sekä potilaan että häntä hoitaneiden ammattihenkilöiden oikeusturvan kannalta varsinkin, jos potilaan hoidosta kannellaan tai hoitoa joudutaan muuten jälkeenpäin selvittelemään. Potilasasiakirjat on laadittava niin, että niistä saa selkeän käsityksen siitä, miten potilaan hoito toteutettiin eri vaiheissa, ketkä siihen osallistuivat ja miten potilaan lakisääteiset oikeudet otettiin huomioon hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa.

Potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Potilasasiakirjoihin pitää tehdä merkinnät siitä, että potilaalle on annettu potilaslain 5 §:n mukainen hoitoon liittyviä seikkoja koskeva selvitys. Jos potilas kieltäytyy tutkimuksesta tai hoidosta, kieltäytymisestä tehdään merkintä potilasasiakirjoihin. Potilasasiakirjamerkinnät on tehtävä viivytyksettä, viimeistään viiden vuorokauden kuluessa palvelutapahtuman päättymisestä.